— • —

JELENTKEZÉSI LAP

szakirányú továbbképzési szakra

a 2009/2010. tanévre meghirdetett,

levelező munkarendű, költségtérítéses finanszírozási formára

Jelentkezés díja: 5000,-. Ft

(csekket kérésre az intézmény biztosít!)

………………………………………………………………….

szakirányú továbbképzési szakra

Név: ……………………………………………………………………………………………

Leánykori név:………………………………………………………………………………….

Anyja neve: …………………………………………………………………………………….

Születési helye, ideje: …………………………………………………………………………..

Állampolgársága: ……………………Személyi igazolvány száma: ………………………….

Az alapképzésben szerzett felsőfokú végzettség megnevezése: ……………………………….

Oklevél kiállításának kelte, száma: …………………………………………………………….

Munkahelyének neve, címe: ……………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………..

Foglalkozása, beosztása: ……………………………………………………………………….

Állandó lakcím, telefonszám: …………………………………………………………………

Levelezés cím, ha eltér az állandó lakcímtől …………………………………………………..

Napközbeni elérhetősége: tel: …………………………………………………………………..

e-mail: ………………………………………………………………

A jelentkezéshez csatolandó az eredeti oklevél másolata!

Nyíregyháza, 2009. …………........................ hó …….. nap.

……………………………………….…

jelentkező aláírása